Fizioterapija Habjan
Vnetje pokostnice: medialni tibialni stresni sindrom in bolečina ob golenici
Vnetje pokostnic, strokovno pogosto opisano kot medialni tibialni stresni sindrom, je preobremenitvena bolečina ob notranjem robu golenice. Ne gre za klasično akutno vnetje, temveč za odziv kostno-pokostničnega in mišično-tetivnega sistema na ponavljajoče mehanske obremenitve. Najpogosteje se pojavi pri tekačih, športnikih z veliko poskoki, pohodnikih in pri osebah, ki hitro povečajo količino hoje ali teka. Težava nastane, ko obremenitev preseže sposobnost tkiva za prilagoditev, zato se v predelu golenice pojavijo bolečina, občutljivost na pritisk in slabša toleranca aktivnosti. Pri obravnavi ni dovolj samo zmanjšati bolečino, temveč je treba ugotoviti, zakaj golenica prejema preveliko mehansko obremenitev. V Fizioterapiji Habjan v Škofji Loki vnetje pokostnic obravnavamo z oceno biomehanike stopala, gležnja, kolena, kolka in celotne obremenitvene verige.
Vnetje pokostnic je bolečinski sindrom, ki se najpogosteje pojavi ob notranjem robu golenice. Pokostnica je dobro oživčena vezivna ovojnica, ki obdaja kost in predstavlja pomembno mesto pripenjanja mišic ter fascij. Pri ponavljajočih obremenitvah se na področju narastišč mišic in fascialnih struktur pojavi mehanski stres, ki lahko povzroči lokalno draženje, bolečino in zmanjšano sposobnost prenašanja obremenitev.
Najpogosteje so vključene strukture na medialni strani tibije, predvsem področje, kjer delujejo mišice soleus, tibialis posterior in fleksorji prstov. Te mišice sodelujejo pri kontroli stopalnega loka, blaženju udarcev in stabilizaciji stopala med hojo ali tekom. Če stopalo, gleženj ali kolk ne obvladujejo obremenitve učinkovito, se sile prenesejo na golenico.
Pri vnetju pokostnic ne govorimo nujno o enem izoliranem tkivu. Pogosto gre za kombinacijo preobremenitve pokostnice, mišično-tetivnih narastišč, fascije in kosti. Zato je izraz medialni tibialni stresni sindrom natančnejši, ker bolje opiše stresno reakcijo tkiv ob golenici.
V začetni fazi se bolečina pojavi predvsem na začetku aktivnosti in se po ogrevanju lahko zmanjša. Kasneje se bolečina pojavlja že med obremenitvijo, po aktivnosti in pri pritisku na notranji rob golenice. Če se obremenjevanje nadaljuje brez prilagoditve, se lahko stanje stopnjuje do kostne stresne reakcije ali stresnega zloma.
Vnetje pokostnic nastane, ko se kostno-pokostnični sistem ne uspe dovolj hitro prilagoditi ponavljajočim obremenitvam. Golenica pri teku in skokih prenaša velike sile. Če je regeneracija slabša od obremenitve, se v tkivu postopno razvije bolečinska občutljivost.
Najpogostejši mehanizem je kombinacija prehitrega povečanja aktivnosti, slabše kontrole stopala, zmanjšane moči mečnih mišic in neustrezne absorpcije sil v spodnjem udu. Pri fizioterapevtski obravnavi zato ne gledamo samo bolečega mesta, temveč celotno gibanje od stopala do medenice.
Najpogostejši dejavniki tveganja so:
- Prehitro povečanje tekaške obremenitve
- Tek po trdi podlagi
- Slaba moč mečnih mišic
- Omejena gibljivost gležnja
- Pretirana pronacija stopala
- Neustrezna tekaška tehnika
- Neprimerna obutev
Simptomi se običajno razvijajo postopno. Na začetku jih pacient pogosto opiše kot zategovanje, pekoč občutek ali topo bolečino ob notranjem robu golenice. Kasneje bolečina postane bolj stalna in izrazitejša med obremenitvijo.
Najpogostejši simptomi so:
- Bolečina ob notranjem robu golenice
- Občutljivost na pritisk
- Stopnjevanje bolečine med aktivnostjo
- Bolečina na začetku teka ali hoje
- Bolečina po aktivnosti
- Slabša toleranca teka, hoje ali poskokov
Zdravljenje vnetja pokostnic mora biti usmerjeno v uravnavanje obremenitve in izboljšanje sposobnosti tkiva, da obremenitev prenese. Samo počitek običajno zmanjša bolečino, vendar ne odpravi vzroka. Ko se pacient vrne k isti količini teka ali hoje, se težava pogosto ponovi.
V Fizioterapiji Habjan obravnavo začnemo z oceno bolečega področja, gibljivosti gležnja, moči mečnih mišic, kontrole stopalnega loka, položaja kolena, stabilnosti kolka in načina obremenjevanja pri hoji ali teku. Na podlagi pregleda določimo, ali je glavni problem preobremenitev, slabša biomehanika, neustrezna tehnika ali nezadostna mišična kapaciteta.
Cilji zdravljenja
Prvi cilj je zmanjšati draženje pokostnice in medialnega roba tibije, ne da bi pacient po nepotrebnem izgubil telesno pripravljenost. Obremenitev je treba začasno prilagoditi, vendar ne nujno popolnoma ukiniti.
Naslednji cilj je izboljšati funkcijo stopala, gležnja, kolena in kolka. Pri vnetju pokostnic je pomembno, da mečne mišice ponovno prevzamejo dovolj blaženja, stopalo bolj učinkovito kontrolira pronacijo, kolk pa stabilizira spodnji ud med obremenitvijo.
Akutna faza: zmanjšanje draženja
V akutni fazi zmanjšamo aktivnosti, ki jasno izzovejo bolečino. To običajno pomeni začasno zmanjšanje teka, poskokov, hoje v klanec ali treningov na trdi podlagi. Cilj ni popolno mirovanje, temveč dovolj velika razbremenitev, da se tkivo začne umirjati.
Pacient lahko pogosto nadaljuje z aktivnostmi, ki ne povečujejo bolečine, na primer kolesarjenjem, vadbo moči brez poskokov ali prilagojeno hojo. Pomembno je spremljati odziv tkiva med aktivnostjo in naslednji dan. Če je bolečina izrazitejša naslednje jutro, je bila obremenitev previsoka.
Manualna terapija
Manualna terapija je smiselna, kadar so prisotne omejitve gibljivosti gležnja, povečana napetost mečnih mišic ali slabša mobilnost stopalnih sklepov. Namen ni neposredno “zdraviti pokostnice”, temveč izboljšati mehanske pogoje, zaradi katerih se golenica prekomerno obremenjuje.
Obravnavamo lahko gleženj, subtalarni sklep, stopalni lok, mečne mišice, tibialis posterior in fascialne strukture goleni. Pri nekaterih pacientih je pomembna tudi obravnava kolka, ker slabša kontrola kolka spremeni potek obremenitve skozi celoten spodnji ud.
Kinezioterapija
Kinezioterapija je ključni del rehabilitacije. Tkivo se mora ponovno naučiti prenašati obremenitev, zato zgolj pasivno zmanjševanje bolečine ni dovolj. Vaje morajo biti postopne, merljive in prilagojene bolečinskemu odzivu.
Začnemo z vajami za mečne mišice, predvsem za soleus, ker ima pomembno vlogo pri kontroli golenice med tekom. Vključimo tudi vaje za tibialis posterior, intrinzične mišice stopala, stabilizacijo stopalnega loka in kontrolo gležnja.
Ko bolečina dopušča, dodamo vaje za kolk in medenico, predvsem za gluteus medius, gluteus maximus in rotatorje kolka. S tem izboljšamo kontrolo kolena in zmanjšamo nepotrebne rotacijske obremenitve goleni.
V kasnejši fazi vključimo poskoke, doskoke, enonožno stabilnost, spremembe smeri in postopno vračanje v tek. Pri športnikih je cilj, da tkivo prenese realne obremenitve treninga, ne samo osnovne vaje v ambulanti.
Analiza hoje in teka
Pri ponavljajočem vnetju pokostnic je analiza obremenitve zelo pomembna. Ocenimo dolžino koraka, položaj stopala pri stiku s podlago, kadenco, nadzor kolena, stabilnost medenice in odziv stopalnega loka.
Pogosta napaka je predolg korak, pri katerem stopalo pristane preveč pred telesom. To poveča zavorne sile in obremenitev golenice. Pri nekaterih pacientih pomaga krajši korak, nekoliko višja kadenca in mehkejši doskok, vendar mora biti sprememba postopna.
Postopno vračanje v tek
Vrnitev v tek mora biti načrtovana. Če pacient začne teči takoj, ko bolečina izgine, je tveganje za ponovitev veliko. Bolečina se pogosto umiri prej, kot se tkivo dejansko prilagodi na obremenitev.
Začnemo s kombinacijo hoje in teka, na primer kratki intervali teka z vmesno hojo. Obremenitev povečujemo glede na odziv med tekom, po teku in naslednji dan. Če se bolečina vrača, se program prilagodi.
Pomembno je, da se ne povečuje več spremenljivk hkrati. Najprej povečujemo trajanje, nato intenzivnost, šele kasneje klance, hitrejše intervale ali tršo podlago.
Edukacija in sprememba obremenitev
Pri vnetju pokostnic mora pacient razumeti razliko med sprejemljivo obremenitvijo in draženjem tkiva. Blaga prehodna občutljivost ni nujno problem, stopnjevanje bolečine med aktivnostjo ali naslednji dan pa pomeni, da je obremenitev previsoka.
Prilagodimo trening, podlago, obutev, regeneracijo in razporeditev aktivnosti. Pri rekreativnih tekačih pogosto zmanjšamo tedenski volumen, začasno odstranimo intervale in klance ter dodamo vadbo moči. Pri športnikih uskladimo rehabilitacijo s trenažnim procesom.
Kineziotaping
Kineziotaping lahko uporabimo kot podporo pri občutku napetosti v mečih, slabši kontroli stopalnega loka ali povečani občutljivosti ob golenici. Trak ne odpravi vzroka, lahko pa izboljša propriocepcijo in pacientu olajša obremenjevanje v začetni fazi.
Najbolj smiseln je kot dodatek k vajam, prilagoditvi obremenitev in postopnemu vračanju v aktivnost. Samostojno taping ne more nadomestiti rehabilitacije moči in biomehanike.
Prognoza pri vnetju pokostnic je dobra, če se pravočasno prilagodi obremenitev in odpravi glavne mehanske dejavnike. Blažji primeri se pogosto izboljšajo v nekaj tednih, predvsem če pacient hitro zmanjša provokacijske aktivnosti in začne z ustreznimi vajami.
Zahtevnejši primeri trajajo dlje, posebej kadar bolečina traja več mesecev, se pojavlja že pri hoji ali je prisotna izrazita občutljivost ob golenici. Takrat je treba rehabilitacijo voditi bolj postopno in preveriti, ali gre morda za kostno stresno reakcijo.
Pri ponavljajočih težavah je trajanje rehabilitacije odvisno od tekaškega volumna, obutve, podlage, moči mečnih mišic, gibljivosti gležnja in kontrole kolka. Če pacient ne spremeni obremenitvenih navad, se bolečina pogosto vrne kljub začasnemu izboljšanju.
Posebna previdnost je potrebna, kadar je bolečina zelo lokalizirana, močna na dotik, prisotna v mirovanju ali se poslabša pri poskokih na eni nogi. V takem primeru je treba izključiti stresni zlom tibije.
Ne. Vnetje pokostnic oziroma medialni tibialni stresni sindrom je običajno bolj razpršena bolečina ob notranjem robu golenice. Stresni zlom je bolj lokalizirana kostna poškodba, pri kateri je bolečina pogosto ostrejša, bolj točkovna in se lahko pojavlja tudi pri manjši obremenitvi. Če je bolečina zelo lokalna ali se slabša kljub počitku, je potreben dodatni pregled.
Odvisno od stopnje težave. Če bolečina med tekom ostaja blaga, se ne stopnjuje in naslednji dan ni slabše, je včasih možno nadaljevati z zelo prilagojenim programom. Če se bolečina med tekom povečuje ali vztraja po aktivnosti, je treba tek začasno zmanjšati ali zamenjati z manj provokativno aktivnostjo.
Najpogosteje zato, ker se bolečina umiri, vzrok pa ostane. Če se ne izboljšajo moč mečnih mišic, kontrola stopala, gibljivost gležnja, tekaška tehnika in postopnost obremenjevanja, se tkivo ob vrnitvi v tek ponovno preobremeni.
Ne. Vložki lahko pomagajo pri določenih pacientih, predvsem pri izraziti pronaciji ali slabši kontroli stopalnega loka. Niso pa univerzalna rešitev. Če je glavni problem šibkost mečnih mišic, prehiter trening ali slaba kontrola kolka, vložki sami ne bodo odpravili težave.
Fizioterapija je smiselna, kadar bolečina ob golenici traja več kot nekaj dni, se ponavlja pri teku, se stopnjuje med aktivnostjo ali omejuje šport. V Fizioterapiji Habjan v Škofji Loki najprej ocenimo, zakaj se golenica preobremenjuje, nato pripravimo individualen načrt rehabilitacije.
