Fizioterapija Habjan
Adhezivni kapsulitis: fibroza sklepne kapsule in omejena gibljivost rame
Zasnova vsebine: Neja Habjan, dipl. fiziot.
Adhezivni kapsulitis, pogosto imenovan tudi zamrznjena rama, je bolezensko stanje glenohumeralnega sklepa, pri katerem pride do vnetja, zadebelitve in kontrakture sklepne kapsule. Posledica je progresivna bolečina, izrazita omejitev aktivne in pasivne gibljivosti ter motena funkcija ramenskega obroča. Najbolj značilna je omejitev zunanje rotacije, pogosto pa so zmanjšani tudi abdukcija, fleksija in notranja rotacija. Klinična slika poteka fazno: začetno obdobje prevladujoče bolečine, obdobje izrazite togosti in poznejše postopno vračanje gibljivosti. Rehabilitacija mora biti prilagojena fazi bolezni, saj agresivno raztezanje v bolečinski fazi pogosto poveča reaktivnost kapsule, medtem ko je v poznejši fazi pomembnejše postopno pridobivanje obsega gibanja, nadzor lopatice in krepitev rotatorne manšete.
Adhezivni kapsulitis rame je stanje, pri katerem se sklepna kapsula glenohumeralnega sklepa zadebeli, skrajša in izgubi normalno elastičnost. Zaradi kapsularne kontrakture se zmanjša sklepni volumen, gibanje nadlahtnice v glenoidu pa postane boleče in mehansko omejeno.
Za razliko od mnogih tendinopatij ramena je pri adhezivnem kapsulitisu omejena tako aktivna kot pasivna gibljivost. Pacient ne more sam dvigniti roke v polnem obsegu, enako pa je gibanje omejeno tudi pri pasivnem testiranju. To je pomemben klinični znak, ki pomaga razlikovati kapsularno togost od izolirane mišične šibkosti ali bolečinske inhibicije.
Najpogosteje je prizadeta zunanja rotacija, sledijo abdukcija, fleksija in notranja rotacija. Zaradi zmanjšane glenohumeralne gibljivosti se pogosto razvijejo kompenzacije z dvigovanjem lopatice, prekomerno aktivacijo zgornjega trapeza in slabšim scapulohumeralnim ritmom.
Adhezivni kapsulitis je lahko primaren, kadar se razvije brez jasnega sprožilnega dogodka, ali sekundaren po poškodbi, operaciji, imobilizaciji, tendinopatiji rotatorne manšete, kalcinaciji, burzitisu ali drugih bolezenskih stanjih rame.
Adhezivni kapsulitis nastane zaradi kombinacije vnetne aktivnosti, fibroze sklepne kapsule in postopne izgube kapsularne raztegljivosti. Pri delu pacientov jasnega sprožilnega dogodka ni mogoče opredeliti, pri drugih se stanje razvije po obdobju bolečine, poškodbe ali zmanjšane uporabe rame.
Pomembni so tudi sistemski dejavniki, ki vplivajo na vezivno tkivo in presnovni odziv. Pri rehabilitaciji je treba zato oceniti lokalno kapsularno omejitev, mišične kompenzacije, stopnjo bolečinske reaktivnosti in pridružene dejavnike, ki lahko podaljšajo potek okrevanja.
- Primarna kapsularna fibroza, pri kateri se stanje razvije brez jasne travmatske poškodbe.
- Dolgotrajna bolečina v rami, ker zmanjša uporabo sklepa in spodbuja zaščitne gibalne vzorce.
- Imobilizacija po poškodbi ali operaciji, saj zmanjšana gibljivost pospeši kapsularno togost.
- Sladkorna bolezen, ker je povezana z večjo pogostostjo in trdovratnejšim potekom adhezivnega kapsulitisa.
- Bolezni ščitnice, ki lahko vplivajo na presnovne procese vezivnega tkiva.
- Predhodna tendinopatija, burzitis ali kalcinacija rame, kjer bolečina vodi v omejeno uporabo sklepa.
- Pooperativna togost rame, zlasti po daljši zaščiti ali zmanjšani aktivaciji ramenskega obroča.
- Starostno in hormonsko pogojene spremembe vezivnega tkiva, ki lahko zmanjšajo elastičnost kapsule.
Klinična slika adhezivnega kapsulitisa je fazna. V začetnem obdobju prevladuje bolečina, posebej ponoči in pri hitrih gibih. Kasneje bolečina pogosto nekoliko popusti, vendar ostane izrazita togost. V fazi izboljševanja se obseg gibanja postopno vrača, vendar je potek pogosto počasen.
- Globoka bolečina v rami, ki se poveča pri gibanju in pogosto moti spanje.
- Izrazita omejitev zunanje rotacije, značilna za kapsularno prizadetost glenohumeralnega sklepa.
- Omejena abdukcija in fleksija, zaradi česar je težje dvigniti roko nad višino ramena.
- Težave pri oblačenju, zapenjanju nedrčka, umivanju las ali seganju za hrbet.
- Omejena pasivna gibljivost, kar razlikuje adhezivni kapsulitis od izolirane mišične šibkosti.
- Kompenzacijsko dvigovanje lopatice in rame pri poskusu dviga roke.
- Bolečina na koncu obsega giba, posebej pri rotacijah in kombiniranih gibih.
- Postopno zmanjševanje funkcije ramenskega obroča pri delu, športu in vsakodnevnih opravilih.
Zdravljenje adhezivnega kapsulitisa je odvisno od faze bolezni, stopnje bolečine, kapsularne togosti in funkcionalnih zahtev pacienta. V bolečinski fazi je cilj zmanjšati reaktivnost tkiva, ohraniti neboleč obseg gibanja in preprečiti dodatne kompenzacije. V fazi togosti se obravnava postopno usmeri v pridobivanje kapsularne raztegljivosti, obnovo scapulohumeralnega ritma in progresivno krepitev.
Fizioterapevtska diagnostika vključuje oceno aktivnega in pasivnega obsega gibanja, kapsularnega vzorca, bolečinskega odziva, nočne bolečine, gibljivosti lopatice, funkcije rotatorne manšete, drže prsne hrbtenice in sposobnosti izvajanja funkcionalnih gibov, kot so seg za glavo, seg za hrbet in dvig roke nad glavo.
Cilji fizioterapevtskega zdravljenja so zmanjšati bolečino, obnoviti kapsularno gibljivost, izboljšati zunanjo rotacijo, normalizirati gibanje lopatice, zmanjšati zaščitno mišično napetost, okrepiti rotatorno manšeto in postopno vrniti funkcijo ramena pri vsakodnevnih ter športnih obremenitvah.
V začetni fazi se izvajajo kratki, neagresivni gibi v toleriranem območju, dihalna sprostitev ramenskega obroča, vaje za lopatico in nežna aktivacija rotatorne manšete. Dolgotrajno silovito raztezanje čez bolečinski prag ni optimalno, ker lahko poveča draženje sklepne kapsule.
Ko se bolečinska reaktivnost zmanjša, se dodajajo usmerjene mobilizacije glenohumeralnega sklepa, raztezanje posteriorne in anteriorne kapsule, aktivno-asistirani gibi, kontrolirana rotacija ter postopna krepitev. Rehabilitacija mora vedno slediti odzivu tkiva v naslednjih 24 urah.
TECAR terapija se uporablja pri bolečini, zaščitni mišični napetosti in zmanjšani tkivni toleranci v predelu rame, prsne mišice, zadnje ramenske kapsule in vratno-ramenskega prehoda. Namen je zmanjšati občutljivost mehkih tkiv, izboljšati lokalno mikrocirkulacijo in pripraviti ramo na manualno terapijo ter kinezioterapijo.
Terapija z laserjem se uporablja pri bolečinski reaktivnosti rame, kapsularnem draženju in lokalni občutljivosti periartikularnih tkiv. Aplikacija se prilagodi fazi bolezni in toleranci pacienta, zlasti kadar bolečina omejuje začetek gibanja.
Ultrazvočna terapija se uporablja pri togih mehkih tkivih, zmanjšani drsnosti kapsularnih in periartikularnih struktur ter občutku zategovanja v ramenskem obroču. Namen je izboljšati tkivno elastičnost pred mobilizacijo in aktivnim gibanjem.
Elektroterapija HiTop se uporablja pri bolečini, mišični inhibiciji in slabši aktivaciji stabilizatorjev ramena. Pri adhezivnem kapsulitisu je koristna predvsem takrat, ko bolečina zavira aktivacijo rotatorne manšete, spodnjega trapeza in serratus anterior.
Manualna terapija vključuje dozirane mobilizacije glenohumeralnega sklepa, mobilizacijo lopatice, obravnavo prsne hrbtenice in mehkih tkiv ramenskega obroča. V bolečinski fazi so tehnike nežnejše, v fazi togosti pa se postopno stopnjujejo glede na kapsularno omejitev in odziv po terapiji.
Kinezioterapija je osrednji del rehabilitacije. Program vključuje pendularne vaje, aktivno-asistirane gibe, vaje s palico, drsenje po steni, mobilizacijo v zunanjo rotacijo, vaje za lopatico, izometrično aktivacijo rotatorne manšete, kasneje pa progresivno krepitev in funkcionalne vzorce nad glavo.
Kineziotaping se lahko uporabi za senzorično podporo ramenskemu obroču, zmanjšanje zaščitnega dviga rame in izboljšanje propriocepcije pri dvigu roke. Aplikacija se prilagodi bolečinskemu vzorcu, položaju lopatice in fazi rehabilitacije.
Prognoza pri adhezivnem kapsulitisu je praviloma ugodna, vendar je potek pogosto dolgotrajen. Simptomi lahko trajajo več mesecev, pri nekaterih pacientih tudi dlje, predvsem kadar so prisotni sladkorna bolezen, izrazita začetna bolečina, pooperativna togost ali dolgotrajna neuporaba rame.
V bolečinski fazi napredek pogosto pomeni predvsem manj nočne bolečine in boljšo toleranco na osnovne gibe. V fazi togosti je napredek viden kot postopno večji obseg zunanje rotacije, abdukcije in funkcionalnega sega za hrbet. V fazi izboljševanja se obravnava usmeri v moč, koordinacijo in vračanje kompleksnejših obremenitev.
Rehabilitacija je uspešna, ko se izboljša pasivna in aktivna gibljivost, zmanjša bolečina na koncu obsega giba, lopatica sodeluje bolj usklajeno, pacient pa lahko ponovno izvaja oblačenje, osebno higieno, delo nad višino ramen in športne aktivnosti brez pomembne funkcionalne omejitve.
Adhezivni kapsulitis pomeni zadebelitev, vnetje in kontrakturo sklepne kapsule glenohumeralnega sklepa. Posledica je boleča omejitev aktivne in pasivne gibljivosti rame, posebej zunanje rotacije.
Značilni klinični znaki so globoka bolečina v rami, nočna bolečina, izrazita omejitev zunanje rotacije, zmanjšana abdukcija in fleksija, omejena pasivna gibljivost ter kompenzacijsko dvigovanje lopatice pri gibanju roke.
Pri adhezivnem kapsulitisu se sklepna kapsula zadebeli in skrajša, kar zmanjša glenohumeralni sklepni volumen. Zunanja rotacija je zato pogosto prvi in najbolj izrazito omejen gib.
Rehabilitacija poteka fazno. V bolečinski fazi je poudarek na zmanjšanju reaktivnosti in nežnem gibanju, v fazi togosti na postopni mobilizaciji kapsule, v fazi izboljševanja pa na krepitvi, nadzoru lopatice in vračanju funkcionalnih obremenitev.
